Formulaire de demande de médiation

Formulaire de saisine du médiateur

Identification du demandeur
Saisissez les 13 premiers chiffres de votre numéro de sécurité sociale
Saisissez la date de naissance de la personne concernée
Données de contact
Saisissez votre adresse postale complète
Votre demande
Transmettre vos pièces justificatives
transmettre votre lettre de réclamation initiale, la réponse qui vous a été apportée, … au format PDF
relevé de carrière, attestation de paiement Agirc-Arrco, justificatifs d’indemnisation de l’Assurance maladie ou de Pôle emploi, bulletins de salaire, … au format PDF
Télécherger le mandat écrit et signé de la personne que vous représentez ou l’extrait du jugement du tribunal